RDVCOVIDV2

À ce jour le test de dépistage du COVID-19 est accessible aux professionnels de santé symptomatiques impliqués dans la prise en charge de patients, de personnes à risques, soit en indépendant soit au sein d’un établissement de soins.

Attention en cas d’absence de symptômes ou d’antécédents de test positif la NABM ne prends pas en charge.

Merci de compléter le formulaire suivant en attachants les pièces jointes à fournir  ( Ordonnance et Mutuelle )

INFORMATION PROFESSIONNELLE (réservé au personnel de santé)

Votre Profession : N° RPPS :
Mode d'exercice : Nom de l'établissement ou de la zone d'exercice :

INFORMATION PERSONNELLE

Votre nom * :
Votre prénom * :
Date de Naissance * : Votre Sexe * :HommeFemme
Votre adresse * :
Votre Ville * :
Votre Code postal * :
N° de téléphone *: Votre Email * :
Immatriculation du Véhicule pour le Drive * :

PRISE EN CHARGE

Centre Sécu * : Mutuelle * :
Numéro de Sécu * : N°AMC/PREF :

INFORMATION POUR LE PRÉLÈVEMENT

Date de début de symptôme * :
Température en °C si Fièvre :
Signes respiratoires, touxSignes digestifsPerte de l’odorat
Syndrome grippalPerte du goûtCéphaléesConjonctivite
Douleur dans la poitrineSignes cutanés (urticaire, etc.)Vertige Somnolence, confusion
Autres :

CONTEXTE

- Femme enceinte
- Traitement en cours (antiviral, hydroxychloroquine)
- ATCD de prélèvement positif
- Résidents en EPHAD ou structures collectives)
- Professionnel de santé


- Si Comorbidités préciser :
---> Antécédents Cardiovasculaires
---> Diabète insulinodépendant non équilibré
---> Pathologie chronique respiratoire
---> Insuffisance rénale chronique dialysée
---> Cancer sous chimiothérapie
---> Infection VIH non contrôlée
---> Patient greffé
---> Hémopathie maligne en cours de traitement
---> Cirrhose stade B
---> Taille en mètre :
---> Poids en Kg :

CONSENTEMENT :

(Merci de décocher la case en cas de refus)

Pièces à Fournir :




En cas de difficulté avec le  formulaire , merci de remplir le document Fiche de renseignement COVID19 et de le faire suivre par email sur la boite covid@biopole66.com avec votre ordonnance et mutuelle :