RDV COVID-19

Le test de dépistage RS-Co-V2 par RT-PCR est maintenant disponible, toujours muni d’une ordonnance, pour l’ensemble des patients symptomatiques et susceptibles d’être porteurs du SARS-COV-2. Notre drive de dépistage est situé sur le site Biopole66 Laboratoire Medipole

Merci de compléter le formulaire suivant en attachants les pièces jointes à fournir  ( Ordonnance et Mutuelle ). Une fois le formulaire totalement rempli en respectant les questions obligatoires (avec la mention *) cliquer sur Envoyer. Un message vous confirmera l’envoi du message ou les erreurs de saisie à compléter.

INFORMATION PROFESSIONNELLE (réservé au personnel de santé)

Votre Profession : N° RPPS :
Mode d'exercice : Nom de l'établissement ou de la zone d'exercice :

INFORMATION PERSONNELLE

Votre nom * :
Votre prénom * :
Date de Naissance * : Votre Sexe * :HommeFemme
Votre adresse * :
Votre Ville * :
Votre Code postal * :
N° de téléphone *: Votre Email * :
Immatriculation du Véhicule pour le Drive * :

PRISE EN CHARGE

Centre Sécu * : Mutuelle * :
Numéro de Sécu * : N°AMC/PREF :

INFORMATION POUR LE PRÉLÈVEMENT

Date de début de symptôme * :
Température en °C si Fièvre :
Signes respiratoires, touxSignes digestifsPerte de l’odorat
Syndrome grippalPerte du goûtCéphaléesConjonctivite
Douleur dans la poitrineSignes cutanés (urticaire, etc.)Vertige Somnolence, confusion
Autres :

CONTEXTE

- Femme enceinte
- Traitement en cours (antiviral, hydroxychloroquine)
- ATCD de prélèvement positif
- Résidents en EPHAD ou structures collectives)
- Professionnel de santé
- Si Comorbidités préciser :
---> Antécédents Cardiovasculaires
---> Diabète insulinodépendant non équilibré
---> Pathologie chronique respiratoire
---> Insuffisance rénale chronique dialysée
---> Cancer sous chimiothérapie
---> Infection VIH non contrôlée
---> Patient greffé
---> Hémopathie maligne en cours de traitement
---> Cirrhose stade B
---> Taille en mètre :
---> Poids en Kg :

CONSENTEMENT :

(Merci de décocher la case en cas de refus)

Pièces à Fournir :




En cas de difficulté avec le  formulaire , merci de remplir le document Fiche de renseignement COVID19 et de le faire suivre par email sur la boite covid@biopole66.com avec votre ordonnance et mutuelle :