RDV COVID-19

Au vu de la pénurie des kits de prélèvements, des tests de dépistages et des équipements de protection individuelle, l’examen SARS-Co-V2 par RT-PCR est réservé au cas suivants (selon le haut Conseil de la Santé Publique) :

  • Personnels de santé avec symptômes évocateurs de COVID-19 qui doivent être dépistés prioritairement afin de limiter la diffusion
  • Personnes à risque de formes graves et présentant des symptômes évocateurs de COVID-19
  • Femmes enceintes symptomatiques quel que soit le terme de la grossesse

 Attention : La prescription doit comporter les principaux symptômes et les facteurs de comorbidité.

Notre drive de dépistage est situé sur le site Biopole66 Laboratoire Medipole

Attention en cas d’absence de symptômes ou d’antécédents de test positif la NABM ne prend pas en charge.

Merci de compléter le formulaire suivant en attachants les pièces jointes à fournir  ( Ordonnance et Mutuelle ). Une fois le formulaire totalement rempli en respectant les questions obligatoires (avec la mention *) cliquer sur Envoyer. Un message vous confirmera l’envoi du message ou les erreurs de saisie à compléter.

INFORMATION PROFESSIONNELLE (réservé au personnel de santé)

Votre Profession : N° RPPS :
Mode d'exercice : Nom de l'établissement ou de la zone d'exercice :

INFORMATION PERSONNELLE

Votre nom * :
Votre prénom * :
Date de Naissance * : Votre Sexe * :HommeFemme
Votre adresse * :
Votre Ville * :
Votre Code postal * :
N° de téléphone *: Votre Email * :
Immatriculation du Véhicule pour le Drive * :

PRISE EN CHARGE

Centre Sécu * : Mutuelle * :
Numéro de Sécu * : N°AMC/PREF :

INFORMATION POUR LE PRÉLÈVEMENT

Date de début de symptôme * :
Température en °C si Fièvre :
Signes respiratoires, touxSignes digestifsPerte de l’odorat
Syndrome grippalPerte du goûtCéphaléesConjonctivite
Douleur dans la poitrineSignes cutanés (urticaire, etc.)Vertige Somnolence, confusion
Autres :

CONTEXTE

- Femme enceinte
- Traitement en cours (antiviral, hydroxychloroquine)
- ATCD de prélèvement positif
- Résidents en EPHAD ou structures collectives)
- Professionnel de santé
- Si Comorbidités préciser :
---> Antécédents Cardiovasculaires
---> Diabète insulinodépendant non équilibré
---> Pathologie chronique respiratoire
---> Insuffisance rénale chronique dialysée
---> Cancer sous chimiothérapie
---> Infection VIH non contrôlée
---> Patient greffé
---> Hémopathie maligne en cours de traitement
---> Cirrhose stade B
---> Obésité morbide IMC>40

Pièces à Fournir :




En cas de difficulté avec le  formulaire , merci de remplir le document Fiche de renseignement COVID19 et de le faire suivre par email sur la boite covid@biopole66.com avec votre ordonnance et mutuelle :